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一般在治療高血壓時(shí)，心內(nèi)科醫(yī)生更多考慮的是藥物療效，而不夠重視降壓藥物對(duì)機(jī)體帶來(lái)的不良影響。尤其當(dāng)高血壓患者出現(xiàn)并發(fā)癥或伴發(fā)其他疾病時(shí)，需同時(shí)應(yīng)用多種藥物，這時(shí)更容易產(chǎn)生不良反應(yīng)。
常見(jiàn)降壓藥有哪些不良反應(yīng)及對(duì)策？
用藥是一種醫(yī)術(shù)，也是一種藝術(shù)。怎樣因病施藥，同時(shí)應(yīng)用兩種以上藥物時(shí)的配伍、劑量及患者機(jī)體情況等等問(wèn)題都必須嚴(yán)加考慮，只有這樣才能使藥效 1+1＞2，而不良反應(yīng) 1+1＜2?，F(xiàn)將常用的幾種藥物不良反應(yīng)及處理簡(jiǎn)述如下：
利尿劑不良反應(yīng)：
1. 低鉀血癥
由于利尿劑使腎臟排鉀增多而引起低鉀血癥，主要癥狀是四肢無(wú)力，少數(shù)患者出現(xiàn)各種心律失常。
如平時(shí)注意攝入含鉀、鎂的蔬菜水果，一般不會(huì)引起，但在服藥期間如患者出現(xiàn)不明原因的乏力，則應(yīng)及時(shí)檢查血鉀。如果血鉀降低要及時(shí)補(bǔ)充氯化鉀，并少吃含糖類(lèi)食物，多吃蔬菜水果。應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血鉀、鈉等，注意維持水與電解質(zhì)平衡，尤其是老年人等高危人群，注意及時(shí)補(bǔ)鉀。
2. 低鈉血癥
由尿鈉排出增加引起，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、全身不適、眩暈、嗜睡、思維混亂、多尿或少尿甚至無(wú)尿等，日常飲食較少易發(fā)生低鈉血癥。
研究發(fā)現(xiàn) [1]，約 30% 的患者在長(zhǎng)期服用利尿劑后會(huì)出現(xiàn)低血鈉癥狀，長(zhǎng)期服用噻嗪類(lèi)藥物時(shí)患者低血鈉癥的發(fā)病率高 5 倍。影響低血鈉的因素還包括年齡、體重指數(shù)及腎小球?yàn)V過(guò)率等。
3. 低血壓
由排尿多且未及時(shí)補(bǔ)充水分引起，表現(xiàn)為口干、乏力、暈厥等，尤其是與血管擴(kuò)張劑一起用時(shí)容易發(fā)生。有些患者對(duì)利尿劑很敏感，常規(guī)劑量即可引起大量排尿。因此，用利尿劑要從小劑量開(kāi)始，并注意適量飲水，適時(shí)測(cè)量血壓，一般利尿劑不要與血管擴(kuò)張劑同用。
利尿劑引起大量排尿時(shí)可同時(shí)發(fā)生低鉀、低鈉和低血壓癥。這是一組嚴(yán)重的不良反應(yīng)和急癥，應(yīng)該提高警惕。
4. 高尿酸血癥
服藥后有些患者短期內(nèi)血尿酸輕度升高，但小劑量長(zhǎng)期治療大多可恢復(fù)正常。利尿劑一般不會(huì)引起痛風(fēng)，但原有痛風(fēng)病患者則可能誘發(fā)關(guān)節(jié)紅腫等痛風(fēng)發(fā)作。高尿酸血癥及痛風(fēng)患者最好不要用利尿劑。
5. 血糖升高
用氫氯噻嗪治療 3 周后，空腹血糖較用藥前可能有所升高，故一般高血糖癥及糖尿病患者最好不用利尿劑。吲達(dá)帕胺能干擾部分病人的糖代謝，出現(xiàn)糖耐量異常現(xiàn)象，對(duì)高血壓伴有糖耐量異常的患者應(yīng)定期復(fù)查血糖。
以上不良反應(yīng)常在利尿劑較大劑量并長(zhǎng)期用藥時(shí)出現(xiàn)，小劑量服用一般不會(huì)產(chǎn)生不良反應(yīng)。在應(yīng)用利尿劑期間要多吃水果蔬菜及補(bǔ)充水分。若利尿劑與 ACEI 或 ARB 同時(shí)使用則可減少低鉀血癥等不良反應(yīng)的發(fā)生。
6、腎功能不全。不同利尿劑會(huì)直接或間接引起腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變，導(dǎo)致腎血流灌注量減少，腎小球?yàn)V過(guò)率下降，嚴(yán)重的甚至可能導(dǎo)致腎小管壞死 [2]。當(dāng)高血壓合并中重度腎功能不全時(shí)禁用噻嗪類(lèi)利尿劑，此時(shí)可用呋塞米代替。吲達(dá)帕胺禁用于對(duì)磺胺類(lèi)藥物過(guò)敏者，其緩釋劑不良反應(yīng)較少。
血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑不良反應(yīng)：
1. 咳嗽
最常見(jiàn)的不良反應(yīng)，不同制劑發(fā)生率不同。多為干咳，較劇烈，對(duì)止咳藥效果差，對(duì)這種咳嗽反應(yīng)停藥 1～3 周便可消失，無(wú)需特殊治療。
2. 高鉀血癥
少數(shù)患者用藥后血鉀輕度升高，但不會(huì)引起嚴(yán)重高鉀血癥。在高血壓合并腎功能不全或雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄的患者則可引起重度高鉀血癥而發(fā)生嚴(yán)重后果。對(duì)長(zhǎng)期血壓未控制，尤其是病情比較重的高血壓患者應(yīng)先檢查腎功能后再考慮是否應(yīng)用此類(lèi)藥物。除低鉀血癥外，ACEI 不可與氯化鉀和保鉀利尿劑螺內(nèi)酯同時(shí)應(yīng)用。
3. 腎功能減退和蛋白尿
由于 ACEI 對(duì)腎功能不全患者可能使病情加重，故在用藥后血肌酐升高超過(guò)基礎(chǔ)狀態(tài)的 50%，或絕對(duì)值超過(guò) 2.5 mg/L 時(shí)應(yīng)考慮停藥，但對(duì)于高血壓腎病及糖尿病腎病患者，使用得當(dāng)可顯著延緩腎功能進(jìn)一步惡化及減少蛋白尿的排泄量。
4. 皮疹及血管性水腫
皮疹為藥物變態(tài)反應(yīng)，一旦出現(xiàn)應(yīng)立即停藥。血管性水腫罕見(jiàn)，此反應(yīng)一般在用藥后 4 周內(nèi)發(fā)生，喉部水腫可影響呼吸功能，重者可窒息。服藥期間如發(fā)生喉部總有阻塞感及呼吸不暢等癥狀時(shí)，要注意發(fā)生本病，應(yīng)及時(shí)就診。
5. 卡托普利
少見(jiàn)的不良反應(yīng)有嚴(yán)重粒細(xì)胞減少、血小板減少、再障樣貧血改變，可使急性胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)增加。
血管緊張素 II 受體拮抗劑不良反應(yīng)：
除很少引起咳嗽外，不良反應(yīng)與 ACEI 類(lèi)似，此藥與 ACEI 合用發(fā)生高鉀血癥等不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)增加，在降壓治療中一般不宜與 ACEI 合并使用。
鈣拮抗劑常見(jiàn)的不良反應(yīng)是踝部水腫、臉紅、頭痛、頭昏及牙齦增生，大多發(fā)生在用藥后 1?2 年內(nèi)，停藥 1?2 個(gè)月可自行消退等。臉紅、頭痛、頭昏由頭部血管擴(kuò)張引起，在繼續(xù)服藥 1?2 周后可減輕或消失。
踝部水腫則常在服藥較長(zhǎng)時(shí)間后發(fā)生，且不易自行消退。這種反應(yīng)雖然不影響療效也無(wú)不良后果，但患者在心理上往往難以接受，故以換用其他降壓藥為好。如仍需使用，可加小劑量利尿劑，水腫會(huì)減輕或消退。另外，鈣拮抗劑停藥也可發(fā)生反跳性血壓升高、興奮、焦慮等停藥反應(yīng)，但發(fā)生率很低。
非二氫吡啶類(lèi)鈣離子拮抗劑維拉帕米有減慢心率和降低心肌收縮力的作用，故對(duì)高血壓伴有心動(dòng)過(guò)緩或心功能不全的患者不宜使用。
β-受體阻制劑：
1. 心動(dòng)過(guò)緩
隨著劑量增加心搏頻率減慢，并可發(fā)生傳導(dǎo)阻滯，甚至心搏停止。故在用藥后出現(xiàn)明顯的竇房阻滯或竇性停搏，應(yīng)考慮停用或減量。使用后若出現(xiàn)Ⅱ度或Ⅱ度以上的房室傳導(dǎo)阻滯應(yīng)停用。在患者發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩時(shí)最好進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖檢查，以判斷心動(dòng)過(guò)緩的程度及性質(zhì)。用藥后隨著血壓下降心跳都會(huì)有所減慢，這是一種正常的治療反應(yīng)，一般心率在 50 次/分以上者不會(huì)有多大問(wèn)題。
2. 心功能不全
臨床上，β-受體阻制劑雖然常用于治療輕中度心功能不全患者，但要注意的是由于β-受體阻制劑有降低心肌收縮率的作用，故禁用于高血壓心臟病并發(fā)急性左心功能不全者。對(duì)高血壓合并心功能不全的患者，換用利尿劑治療既可降壓又可緩解心力衰竭，可謂一舉兩得。
3. 支氣管痙攣
β-受體阻制劑可使支氣管痙攣，誘發(fā)或加重呼吸困難，故禁用于支氣管哮喘和慢性阻塞性肺氣腫患者。
4. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀
美托洛爾因具脂溶性，口服吸收后易透過(guò)血腦屏障，腦脊液濃度為血漿濃度的 70%[4]，當(dāng)患者服后出現(xiàn)明顯嗜睡、厭食、抑郁等精神癥狀時(shí)應(yīng)考慮為其所致，可改服水溶性的阿替洛爾治療，其口服吸收后腦內(nèi)濃度僅為血漿濃度的 20%。
5. 撤藥綜合征
β-受體阻制劑突然停藥或減藥會(huì)出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮癥狀，發(fā)生反跳性高血壓。此時(shí)血壓迅速恢復(fù)到治療前水平，甚至比治療前更高，可出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常、心絞痛發(fā)作、心肌梗死、猝死等。少數(shù)患者在長(zhǎng)期應(yīng)用后停藥可出現(xiàn)心肌耗氧量增加及血小板聚集現(xiàn)象，多在停藥 2～7 天內(nèi)發(fā)作。另外，β-受體阻制劑用于嗜鉻細(xì)胞瘤或嚴(yán)重糖尿病患者，偶可使血壓異常升高。因此患者不能隨意停藥，如發(fā)現(xiàn)血壓反跳現(xiàn)象可立即復(fù)用所停藥物以緩解癥狀，同時(shí)加用其他降壓藥物，待血壓穩(wěn)定后再逐漸停藥。
6. 對(duì)血糖、血脂及體力的影響
β-受體阻制劑有升高血糖的傾向，普萘洛爾及阿替洛爾可輕度升高甘油三酯和降低高密度脂蛋白，而有高度受體選擇性美托洛爾、比索洛爾對(duì)血脂和血糖的影響很小。此外，β-受體阻制劑除降低代謝率外，對(duì)肌力與血管舒縮功能均有影響，因而可引起乏力、皮膚蒼白及性功能減退。因此，對(duì)高血糖和高脂血癥及疲勞綜合征患者除特殊情況外盡量不要用β-受體阻制劑，如必須用藥，可在有效控制原發(fā)病治療的同時(shí)酌情服用。