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　　中華醫(yī)學(xué)會(huì) 2011 年發(fā)布的《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》特別指出：糖皮質(zhì)激素不能單純以退熱為目的尤其是感染性疾病引起的發(fā)熱時(shí)使用。
　　
　　然而臨床實(shí)際并非如此，激素退熱使用廣泛，有時(shí)是優(yōu)選的退熱藥，尤其在某些病情復(fù)雜或者重癥的病人中。正如激素使用的指導(dǎo)原則所說，使用激素我們需要更多的理由。本文和大家討論的是，什么情況下退熱用激素比用 NSAID 更優(yōu)。
　　
　　腎功能不全
　　
　　腎功能不全患者住院期間如果出現(xiàn)感染發(fā)熱，肌酐可能會(huì)隨之明顯升高，這提示感染發(fā)熱本身又可使腎功能進(jìn)一步惡化，這時(shí)候使用「正規(guī)軍」NSAID 退熱就十分不妥。
　　
　　首先， 在藥物性腎損害中，NSAID 是主犯之一。另外，急性腎損傷時(shí)，需盡量減少有腎損害藥物的使用。再者，在藥物說明書中，嚴(yán)重腎損害的病人明確禁用 NSAID 類藥物。
　　
　　而糖皮質(zhì)激素并不導(dǎo)致腎損害，在許多有自身免疫因素參與的腎病中還是主要治療手段。因此，合并腎功能不全的患者中，退熱應(yīng)該首選激素。
　　
　　肝功能不全
　　
　　合并肝功能不全，在復(fù)雜重癥的患者中也是很常見的。然而，NSAID 類藥物對(duì)肝臟也不怎么「友好」。NSAID 類退熱主力之一，對(duì)乙酰氨基酚，是經(jīng)典的引起藥物性肝損害的藥物。
　　
　　相反，糖皮質(zhì)激素?zé)o明顯肝損害，甚至在嚴(yán)重肝病中使用可能使病人獲益。如 2012 年中國的肝衰竭指南指出，非病毒性肝衰竭是激素應(yīng)用的適應(yīng)癥。另外，藥物性肝病的指南也提到使用激素可能獲益。
　　
　　因此，合并肝功能不全的患者，退熱應(yīng)該首選激素。
　　
　　骨髓抑制
　　
　　待過血液科的都有這樣的經(jīng)歷，值班的時(shí)候，80% 的工作量在于給骨髓抑制合并感染發(fā)熱的病人退熱。這時(shí)退熱，應(yīng)該選擇激素，而非 NSAID。
　　
　　NSAID 在骨髓方面的副作用常被忽略。對(duì)乙酰氨基酚可引起血小板減少癥及白細(xì)胞減少癥（如粒細(xì)胞減少）；布洛芬可誘致不同程度的各種血液病，如粒細(xì)胞缺乏癥、粒細(xì)胞減少癥、血小板缺乏癥及致命的全細(xì)胞減少癥。藥物說明書明確指出，嚴(yán)重骨髓抑制病人禁用 NSAID。
　　
　　相反，糖皮質(zhì)激素能刺激骨髓造血的能力，在部分白血病中還是治療藥物。因此，骨髓抑制患者的退熱，應(yīng)該首選激素。
　　
　　合并肝腎功能不全、骨髓抑制時(shí)退熱優(yōu)選糖皮質(zhì)激素，有比較充分的證據(jù)支持。而有些情況，選擇激素雖然缺乏明確證據(jù)，但可能更合理，包括感染性休克、慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）、肺部感染。這里遵守的是糖皮質(zhì)激素使用意見提到的「不單純以退熱使用激素的原則」。以下個(gè)人觀點(diǎn)，與大家分享一下，大家可以謹(jǐn)慎對(duì)待。
　　
　　感染性休克
　　
　　中國嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）提到，在充分的液體復(fù)蘇及使用血管活性藥物基礎(chǔ)上，如血流動(dòng)力學(xué)仍不穩(wěn)定，推薦使用激素。臨床研究發(fā)現(xiàn)，激素可減少血管活性藥物的用量，縮短住院時(shí)間，但不影響死亡率。
　　
　　在感染性休克中退熱，筆者偏向使用激素。首先，指南推薦感染性休克使用激素可能是有獲益的；其次，激素本身有一定的升壓作用，可減少血管活性藥物的用量，可能減少退熱后血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定；再者，一部分重癥患者（有報(bào)道約 20%）有相對(duì)的皮質(zhì)功能不全，合并發(fā)熱則進(jìn)一步加重。
　　
　　因此，筆者認(rèn)為，感染性休克選用激素可能更合理。
　　
　　AECOPD
　　
　　數(shù)年以來 COPD 的 GOLD 指南均推薦：在 COPD 急性加重的時(shí)，可全身使用激素（20～80 mg/d，5～7 天），有益于癥狀緩解，縮短住院日，但對(duì)死亡率沒有影響。
　　
　　因此，合并發(fā)熱的 COPD 患者，使用激素退熱可能是合理的，同時(shí)有緩解氣促等癥狀的作用。
　　
　　肺炎
　　
　　激素在肺炎中的應(yīng)用，最近討論得沸沸揚(yáng)揚(yáng)，單是從 2012 至今發(fā)表的糖皮質(zhì)激素用于肺炎輔助治療相關(guān)的 Meta 分析及綜述的文獻(xiàn)就有 12 篇。
　　
　　目前認(rèn)為，激素能縮短肺炎的癥狀時(shí)間及住院時(shí)間證據(jù)是比較充分的，但是否降低死亡率等需要更多的研究支持。另外值得注意的是，在這些臨床試驗(yàn)中，短期（3～7d）中等劑量使用激素，消化道出血和譫妄等激素常見的副作用較對(duì)照組沒有增加。
　　
　　因此，合并發(fā)熱的肺炎患者，使用激素退熱可能是合理的。
　　
　　筆者個(gè)人未在普通肺炎中常規(guī)用激素退熱，只在肺炎時(shí)肺部干啰音較多時(shí)使用。激素輔助治療肺炎是否合理，是仍在爭(zhēng)議的問題。
　　
　　冠心病
　　
　　NSAID 類藥物，除了熟知的肝腎功能損害、骨髓抑制、消化道出血以外，最近其心血管相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)得到空前的重視。
　　
　　兩項(xiàng)大規(guī)模的對(duì)照的臨床試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn) NSAID 用于治療 CABG 圍手術(shù) 10～14 天的疼痛，心肌梗死和中風(fēng)的發(fā)生率增加 3.4 倍。這提示冠心病、腦梗塞等心血管血栓高風(fēng)險(xiǎn)的人群，短期使用 NSAID 也是有風(fēng)險(xiǎn)的。如需退熱，選擇激素可能更加合理。
　　
　　總結(jié)
　　
　　1. 合并腎功能不全，肝功能不全，骨髓抑制的患者建議使用激素退熱，而不選用 NSAID。
　　
　　2. 感染性休克的患者選用激素有可能優(yōu)于 NSAID 類。
　　
　　3. AECOPD 和肺炎的患者可以考慮使用激素退熱。
　　
　　4. 合并心血管疾病尤其冠心病、心肌梗死、腦梗死的情況下，短期使用 NSAID 都可增加血栓事件風(fēng)險(xiǎn)。雖激素亦有相關(guān)副作用，但似乎使用激素更合。