妙手醫(yī)生精選
肝硬化是各種慢性肝損傷病情演變的最終結(jié)局，對(duì)肝硬化應(yīng)該有一個(gè)正確的認(rèn)識(shí)，一方面要認(rèn)識(shí)到一旦出現(xiàn)肝硬化，特別是到了失代償肝硬化常可引起危及生命的并發(fā)癥，所以我們要引起足夠的重視。另一方面要認(rèn)識(shí)到從慢性肝炎到肝硬化有一個(gè)漫長(zhǎng)的肝纖維化的過(guò)程，我們有充足的時(shí)間預(yù)防和減緩并逆轉(zhuǎn)肝硬化的發(fā)生，不應(yīng)整日生活在恐懼之中，甚至自暴自棄。實(shí)際上，隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展和對(duì)肝炎和肝硬化的深入認(rèn)識(shí)，預(yù)防和延緩和逆轉(zhuǎn)肝硬化還是有一定手段的，但這要求醫(yī)生和患者有共同的認(rèn)識(shí)，默契的配合才能達(dá)到較理想的效果。因?yàn)檎衤愿窝装l(fā)展到肝硬化需要一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程一樣，預(yù)防和延緩肝硬化更是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，我們醫(yī)生和病人要有足夠的信心，耐心。
那么，我們?cè)诼愿窝装l(fā)展成肝硬化的長(zhǎng)期過(guò)程中如何有所作為呢？首先，我們要對(duì)肝硬化的發(fā)生有個(gè)正確的理解，病理學(xué)研究顯示各種原因的慢性肝損傷都存在不同程度的肝纖維化，隨著病情的發(fā)展，肝纖維化也不斷的加劇，最終形成纖維間隔和假小葉，這就是我們說(shuō)的“肝硬化”。肝硬化分為代償期和失代償期，代償期肝硬化診斷并不容易，這些患者常常沒(méi)有典型的臨床癥狀和體征，甚至有些患者的實(shí)驗(yàn)室檢查也基本正常，我們要綜合全面檢查來(lái)判斷是否病人已經(jīng)進(jìn)入肝硬化階段，如白蛋白水平下降，白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)低于正常值，影像學(xué)檢查（包括超聲和CT、MRI等）顯示肝表面不光滑，形態(tài)失常，脾厚等，或者胃鏡顯示已經(jīng)出現(xiàn)了食道或胃底靜脈的輕度曲張，這些改變常是代償期肝硬化的表現(xiàn)，但有些患者確實(shí)難以判斷，需做肝活檢病理檢查。而到了失代償肝硬化一般都會(huì)出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，如腹水，肝性腦病，食道胃底靜脈曲張破裂出血等。
由上可以看出不斷加劇的肝纖維化是肝硬化形成的必由之路，肝內(nèi)的纖維組織是由細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）組成的，這些ECM包括膠原蛋白、非膠原蛋白和蛋白多糖組成，以前認(rèn)為肝內(nèi)纖維化就像我們皮膚破損后形成疤痕一樣，是靜止不變的，實(shí)際上肝纖維化是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程，ECM的生成和降解影響著肝纖維化的進(jìn)程。當(dāng)ECM生成大于降解，則肝纖維化加劇，反之肝纖維化減輕。目前公認(rèn)在ECM形成和降解中起關(guān)鍵作用的是肝內(nèi)的星狀細(xì)胞，肝內(nèi)持續(xù)的炎癥反應(yīng)可產(chǎn)生許多炎癥因子，這些炎癥因子可以激活星狀細(xì)胞，并使之增殖，產(chǎn)生大量ECM。而肝內(nèi)炎癥反應(yīng)往往是病因持續(xù)存在的結(jié)果，如病毒的持續(xù)復(fù)制，酒精或藥物的持續(xù)損害等。
由此可見(jiàn)，預(yù)防和延緩肝硬化的關(guān)鍵是減輕肝纖維化，如何減輕肝內(nèi)的纖維化呢？首先要去除肝損傷的病因，對(duì)于乙型和丙型肝炎來(lái)說(shuō)就是積極的、有效的、持續(xù)的抗病毒治療，包括針對(duì)HBV的干擾素或核苷類(lèi)似物治療和HCV的DAA治療。只有病毒復(fù)制的降低和檢測(cè)不到才能降低病毒蛋白的表達(dá)，也才能減輕針對(duì)病毒蛋白的免疫病理?yè)p傷，從而從根本上消除肝纖維化的病理基礎(chǔ)。其次是積極的保肝治療，如包含甘草甜素、水飛薊素類(lèi)等保肝藥物可減輕肝內(nèi)炎癥和保護(hù)肝細(xì)胞。再就是中醫(yī)中藥治療，祖國(guó)醫(yī)學(xué)博大精深，研究顯示許多藥物具有不同程度的抗肝纖維化作用，他們可能通過(guò)干預(yù)肝纖維化過(guò)程中不同環(huán)節(jié)起減輕肝纖維化作用。筆者一位乙肝肝硬化腹水患者經(jīng)7-8年左右的持續(xù)抗病毒和間斷中醫(yī)中藥治療不但未再反復(fù)，而且肝硬化完全逆轉(zhuǎn)，這在晚期肝硬化患者中是不多見(jiàn)的。
另外，值得注意的是慢性肝炎的正確管理是當(dāng)今肝病診療中應(yīng)該加強(qiáng)的觀念，這里包括醫(yī)生對(duì)病人的管理和病人的自我管理，定期檢查是肝病管理中重要的環(huán)節(jié)，只有定期的檢查才能早期發(fā)現(xiàn)肝硬化，從而早期干預(yù)，這對(duì)于慢性肝炎病人還好理解。但對(duì)于肝功正常的慢性HBV攜帶者則可能比較困難，主要是其病情進(jìn)展較為緩慢、隱匿，醫(yī)生和病人都沒(méi)有引起足夠的重視，實(shí)際在臨床工作中慢性HBV攜帶者發(fā)展為肝硬化甚至肝癌才被發(fā)現(xiàn)者并不少見(jiàn)。
