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功能性便秘（FC）和便秘型腸易激（IBS-C）是一對孿生兄弟。是常見的消化系統(tǒng)功能性疾病，無法通過常規(guī)診斷技術(shù)發(fā)現(xiàn)其形態(tài)學(xué)、代謝、神經(jīng)方面的異常。根據(jù)功能性胃腸病羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)，F(xiàn)C是以持續(xù)排便困難、排便次數(shù)減少或排便不盡感為表現(xiàn)的腸道功能性疾病。而腸易激綜合征（IBS）強(qiáng)調(diào)的是反復(fù)發(fā)作的腹痛或不適伴有排便后癥狀緩解或發(fā)作時(shí)伴有排便頻率改變或發(fā)作時(shí)伴有大便性狀的改變。IBS-C為IBS便秘亞型，其大便性狀多為Bristol 1型、2型。二者在病理生理方面的主要區(qū)別在于內(nèi)臟感覺異常不同：IBS常為結(jié)腸高敏感，F(xiàn)C常為直腸低敏感。
但是，F(xiàn)C與IBS-C臨床癥狀更有許多相似之處，包括好發(fā)人群（中年女性）、主要癥狀（便秘，常伴腹脹/脹氣）、對常用藥物的反應(yīng)等。在病理生理機(jī)制亦有相同之處，包括：結(jié)腸動力改變、排便困難、腹壓不足或兩種以上并存。并且IBS-C和功能性便秘（FC）的診斷可能因腹痛程度的變化而轉(zhuǎn)換，IBS的亞型也可能隨著糞便性狀發(fā)生變化而改變。一項(xiàng)前瞻性研究表明，89.5%符合IBS-C的患者也符合FC，43.8%符合FC的患者也符合IBS-C。1/3以上患者在12個(gè)月的隨訪過程中會改變診斷。
在今年的美國消化疾病周（DDW）上，發(fā)布了功能性胃腸病的新標(biāo)準(zhǔn)（羅馬Ⅳ）。新標(biāo)準(zhǔn)將腸易激綜合征（IBS）、功能性便秘、功能性腹瀉、功能性腹脹不再作為特定的疾病來看待，而是作為具有相似病理生理機(jī)制的癥狀譜，只是在臨床上表現(xiàn)出來的癥狀數(shù)目、頻度和嚴(yán)重程度有所差異。新的指南建議將FC和IBS-C合并討論。
功能性便秘和便秘型腸易激的診斷：
功能性便秘（FC）分為三類：排便障礙型、結(jié)腸慢傳輸型（SCT）、結(jié)腸正常傳輸型（NCT）。直腸排空障礙可能源于直腸推進(jìn)力缺乏或肛管松弛障礙（松弛不足、矛盾運(yùn)動、不協(xié)調(diào)排便）， 均可造成直腸敏感性下降、盆底結(jié)構(gòu)異常（會陰下降過度、脫肛、腸套疊等）或結(jié)腸動力異常。
球囊排出試驗(yàn)、肛門直腸測壓、排便造影術(shù)是便秘癥狀的常用的三種檢查技術(shù)。其中球囊排出試驗(yàn)為首選，其敏感性、特異性分別為87.5%、89%，如球囊排除試驗(yàn)結(jié)果異常，應(yīng)詳查肛門直腸功能。肛門直腸測壓是最有用方法。松弛不足、矛盾運(yùn)動均可測出。若上述檢查不能解釋癥狀或存在矛盾，就需要行排便造影術(shù)。后者包括電視透視檢查、MR排便造影術(shù)。以上3種檢查有助于明確排便異常的原因，但其結(jié)果的解讀必須結(jié)合患者癥狀，才能做出治療決策。
如果FC或IBS-C病情穩(wěn)定，無報(bào)警癥狀，則無需隨訪監(jiān)測。如果癥狀加重、排便次數(shù)改變或?qū)χ委煼磻?yīng)改變，沒有其他合理解釋，應(yīng)開始查找原因。如有報(bào)警癥狀，結(jié)腸鏡檢查最為必要。
功能性便秘和便秘型腸易激的治療
1. 有氧運(yùn)動：有氧運(yùn)動可改善便秘，提高全結(jié)腸、直腸傳輸時(shí)間，也可改善腹脹。有報(bào)道有氧運(yùn)動可改善IBS的癥狀與大便性狀，還能改善引起IBS的焦慮、抑郁。對FC及IBS-C患者推薦進(jìn)行規(guī)律的有氧運(yùn)動。
2. 飲水：多數(shù)指南都推薦飲水及高纖維食物。但沒有臨床試驗(yàn)表明單獨(dú)飲水可以改善便秘。由于缺乏證據(jù)，只在輕度便秘患者中，推薦飲水配合高纖維飲食。
3. 膳食纖維：多數(shù)指南推薦用富含纖維素食物改善便秘，推薦量為25g～30g/日。然而該方法在改善便秘同時(shí)并不能改善IBS腹痛腹脹癥狀，甚至?xí)又?。也有薈萃分析表明，可溶性纖維有益于便秘，而非可溶性纖維的效果并不如低纖維或安慰劑。此外，在嚴(yán)重便秘或結(jié)腸傳輸時(shí)間顯著減慢者，高纖維膳食不但無效還會加重腹痛、腹脹癥狀。
4. 飲食療法：將近2/3的IBS患者認(rèn)為其癥狀是由某類特殊食物誘發(fā)。麥膠及乳糖是研究較多的成分，它們雖與便秘?zé)o關(guān)，但與IBS的腹痛腹脹癥狀有關(guān)。有人提倡I(xiàn)BS患者使用低寡聚糖、雙糖、單糖及發(fā)酵多元醇飲食（FODMAP飲食），但其效果的研究結(jié)果不一致。該飲食也有引起營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。
食物成分在IBS的癥狀及發(fā)病機(jī)制中的作用仍是一個(gè)有趣的話題，但目前尚缺乏其在FC及IBS中常規(guī)使用的證據(jù)。目前認(rèn)為，無麩質(zhì)飲食或FODMAP飲食可能改善IBS的腹痛、腹脹癥狀，但對便秘?zé)o效。
5. 纖維素添加劑：可加快結(jié)腸傳輸，改善pH值及微生態(tài)、通透性及炎癥。常規(guī)用于一線治療便秘，可溶性纖維的依據(jù)更充分。需要治療6周以上才能評估其效果。建議逐步增加其用量。主要風(fēng)險(xiǎn)是引起腹脹，在臥床或嚴(yán)重腸功能障礙者應(yīng)密切監(jiān)護(hù)，因有嵌頓梗阻的可能。
6. 滲透性瀉藥：該類藥物可改善便秘及便質(zhì)，但難緩解腹痛、腹脹癥狀。常見副作用為腹痛、腹脹、腹瀉。安全性高，可用于老年、孕婦、哺乳者及肝腎功能衰竭者。聚乙二醇在緩解腹痛腹脹方面優(yōu)于乳果糖，故后者不推薦用于IBS-C患者。目前是治療FC的一線用藥，但對IBS-C作用有限。其中，聚乙二醇由于效果更佳，安全性更高，因此是FC的首選藥物。
7. 刺激性瀉藥：包括二苯甲烷類（酚肽、比沙可啶）及蒽醌類（番瀉葉、蘆薈），通過促進(jìn)結(jié)腸內(nèi)水電解質(zhì)分泌起效。在改善便秘方面有效。副作用較常見，老年人、心衰、使用利尿劑及激素者慎用。對腹痛、腹脹癥狀無改善，甚至可能加重，因此也限用于IBS-C。安全性次于滲透性通便藥。
8. 益生菌：根據(jù)相關(guān)系統(tǒng)綜述，益生菌在改善IBS相關(guān)癥狀方面作用尚不肯定，對FC的研究更不足。該類藥物雖然無明顯副作用及使用限制，由于缺乏有效的依據(jù)，目前無法推薦其在IBS-C及FC中的使用。
9. 抗生素：利福昔明作為合成廣譜抗生素口服不吸收，專用于腸道殺菌。根據(jù)相關(guān)研究，利福昔明可減輕無便秘的IBS患者腹痛、腹脹、腸脹氣等癥狀。有一項(xiàng)研究提示其有潛在的治療IBS-C價(jià)值。對FC的作用尚無研究。與安慰劑相比無更嚴(yán)重副作用。目前資料尚不足以支持利福昔明用于FC及IBS-C，但可能會減輕腹痛腹脹癥狀。
10. 解痙劑：由于平滑肌收縮與IBS癥狀有關(guān)（腹痛），因此解痙劑被經(jīng)驗(yàn)性用于 IBS。共分3類：鈣通道阻滯劑（奧替溴銨、匹維溴銨）、平滑肌松弛劑（美貝維林）、抗膽堿藥（東茛菪、西托溴銨）。研究表明在改善 IBS 癥狀方面優(yōu)于安慰劑，對便秘?zé)o效。比較各種藥物效果的研究很少。副作用發(fā)生較多，尤其是抗膽堿藥物，有心梗、高血壓史的老年人應(yīng)慎用，孕婦及哺乳期不推薦使用。
11. 薄荷油：有解痙特性并減弱內(nèi)臟高敏感性從而緩解疼痛。有系統(tǒng)綜述顯示其對IBS腹痛的效果優(yōu)于安慰劑，但不同研究之間異質(zhì)性大。如同解痙劑，對便秘?zé)o效。標(biāo)準(zhǔn)劑量時(shí)無明顯副作用。可用于IBS患者腹痛腹脹，且安全性高。
12. 普盧卡必利：高選擇性5-HT4受體激動劑，可促進(jìn)腸道蠕動及分泌。臨床試驗(yàn)及相關(guān)系統(tǒng)綜述表明，該藥可改善便秘癥狀、大便性狀，并提高生活質(zhì)量。對老年頑固性便秘也有作用，在假性腸梗阻等其他腸道動力疾病中有潛在價(jià)值。因其具有高度特異性，因此心臟安全性好。該藥可有效治療其他藥物無效的FC，也能改善腹痛腹脹癥狀。用于老年頑固性便秘時(shí)建議使用半量。
13. 抗抑郁藥：三環(huán)類（TACs）：如阿米替林。調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)痛覺。具有改善IBS患者腹痛、腹脹及大便性狀的作用，但有便秘的副作用，不能用于IBS-C及FC的治療。心臟病、神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)疾患及肝功能不全者應(yīng)謹(jǐn)慎使用。
選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）：如：氟西汀、帕羅西汀、西酞普蘭、依他普蘭。降低內(nèi)臟敏感性，增加舒適感。對IBS 療效類似于TACs。研究發(fā)現(xiàn)氟西汀低于抗精神病劑量時(shí)可以改善IBS-C癥狀。也有研究表明帕羅西汀及西肽普蘭有相同效果。耐受性好，副作用一般較輕，但有時(shí)可導(dǎo)致停藥。
使用低于抗精神病劑量的抗抑郁藥可治療IBS-C所致的腹痛、腹脹癥狀，改善大便性狀。推薦使用SSRIs，避免TACs。但其使用應(yīng)安排在其他療法無效時(shí)，以及合并心理異常需要藥物干預(yù)者。如果有效，療程應(yīng)持續(xù)6個(gè)月以上?，F(xiàn)有資料不足以推薦FC患者使用該類藥物。
14. 其他治療：利那洛肽、蘆比前列酮等可改善便秘癥狀。肛門直腸生物反饋治療（BFB）：BFB是一種對不協(xié)同性排便患者的再訓(xùn)練方法，遵從指導(dǎo)與完整訓(xùn)練是成功的關(guān)鍵。副作用少，對便秘或盆底不協(xié)調(diào)的患者，BFB是一項(xiàng)可供選擇的技術(shù)。另外，心理治療、針灸治療以及手術(shù)也用于FC及IBS-C。