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功能性消化不良（FD）是指一組源自上腹部的發(fā)作性或持續(xù)性癥候群，主要包括上腹部疼痛、上腹燒灼感、上腹脹或早飽感，影像學(xué)和生化檢查未見(jiàn)明顯異常。意大利一項(xiàng)65歲以上社區(qū)老年人胃鏡檢查和癥狀調(diào)查顯示，15.1%受試者有消化不良癥狀，其中73%為FD。我國(guó)廣東地區(qū)65歲以上居民消化不良癥狀調(diào)查顯示，消化不良癥狀的發(fā)生率為24.5%，提示老年人消化不良癥狀發(fā)生率高，其中FD占相當(dāng)大的比例。老年人由于上消化道功能改變，且往往存在多病共存、多重用藥等因素，F(xiàn)D的診斷和治療較普通人群存在一定程度的差異。
老年人胃功能的變化：
胃排空功能，動(dòng)物研究表明，隨著年齡的增長(zhǎng)，腸肌間神經(jīng)叢神經(jīng)元退化，表現(xiàn)為興奮性神經(jīng)元（膽堿能神經(jīng)）減少，抑制性神經(jīng)元（如一氧化氮能神經(jīng)）無(wú)改變，其結(jié)果可能導(dǎo)致胃排空延遲。人體研究中，年齡對(duì)胃排空的影響尚存在爭(zhēng)議，Shimamoto的研究表明，隨著年齡增長(zhǎng)，胃餐后蠕動(dòng)頻率減少，收縮幅度下降，年齡與胃固體排空延遲呈正相關(guān)；Nakae則發(fā)現(xiàn)健康老年人胃液體排空加快，脂質(zhì)排空加速，與老年人胃底容納舒張功能減退有關(guān)；Madsen對(duì)不同人群胃核素掃描研究表明，老齡受試者胃排空與年輕人差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。上述研究表明，年齡導(dǎo)致胃固體和液體排空出現(xiàn)不同反應(yīng)，可能是研究結(jié)果不一致的原因。
胃酸分泌功能，20世紀(jì)80年代以前，多數(shù)回顧性研究認(rèn)為年齡可導(dǎo)致胃酸分泌減少，但這些研究均未排除胃萎縮性病變。近年的流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，80歲以上老年人中，50%~70%存在萎縮性胃炎。在排除萎縮性胃炎后，90%的80歲以上老年人胃酸分泌正常，部分老年人胃酸分泌呈現(xiàn)代償性增高。
胃黏膜防御功能，目前研究已證實(shí)，年齡可導(dǎo)致胃黏膜防御功能下降，表現(xiàn)為胃黏膜前列腺素E2水平下降、碳酸氫鹽和黏液素分泌。雖然這些變化比較輕，但與老年人食欲不振、消化不良、早飽等癥狀有關(guān)。
胃感覺(jué)功能，年齡導(dǎo)致胃感覺(jué)功能減退，表現(xiàn)為胃對(duì)氣囊擴(kuò)張的感覺(jué)閾值增高，可能是老年人癥狀較輕、忽視病情的主要原因。
臨床表現(xiàn)與診斷方法：
老年人F D的診斷目前仍主要參考羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)，即癥狀位于胸骨劍突下與臍水平以上、兩側(cè)鎖骨中線間區(qū)域，以上腹痛、上腹燒灼感、上腹脹、早飽等全部或某些癥狀為主要表現(xiàn)，病程超過(guò)6個(gè)月，癥狀連續(xù)或不連續(xù)發(fā)生超過(guò)3個(gè)月，且影像學(xué)和生化檢查不能解釋上述癥狀者。根據(jù)主要癥狀特點(diǎn)，可將FD分為餐后不適綜合征（PDS）和上腹痛綜合征（EPS）兩個(gè)亞型。PDS以上腹脹和/或早飽為主要表現(xiàn)，EPS以上腹痛和/或上腹燒灼感為主要表現(xiàn)。流行病學(xué)研究表明，老年FD以PDS最為常見(jiàn)。
國(guó)外眾多消化不良診治指南中，對(duì)有服藥史、年齡超標(biāo)和報(bào)警癥狀的消化不良患者均首選內(nèi)鏡檢查，對(duì)無(wú)報(bào)警癥狀者采用策略包括：首選內(nèi)鏡檢查，根據(jù)檢查結(jié)果針對(duì)性治療；再選非侵襲性檢查幽門螺桿菌（Hp），根據(jù)結(jié)果給予治療；最后給予經(jīng)驗(yàn)性抑酸治療，無(wú)效或癥狀反復(fù)者做內(nèi)鏡檢查。
我國(guó)是消化性潰瘍和腫瘤高發(fā)地區(qū)，且老年消化不良患者發(fā)生器質(zhì)性病變概率高，我國(guó)老年FD診治共識(shí)意見(jiàn)推薦對(duì)有消化不良癥狀老年患者，特別是新發(fā)消化不良癥狀者，首選胃鏡檢查以排除器質(zhì)性病因。其他檢查還包括腹部影像學(xué)（超聲、計(jì)算機(jī)斷層掃描、磁共振成像等）、血液生化及消化系統(tǒng)腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)等。對(duì)常規(guī)治療無(wú)效的FD患者，可行Hp檢測(cè)；對(duì)癥狀嚴(yán)重或?qū)ΤＲ?guī)治療效果不明顯的FD患者，可根據(jù)條件選擇胃電圖、胃排空、胃容納功能和感知功能檢查。對(duì)胃排空嚴(yán)重延遲，尤其是有惡心、嘔吐癥狀患者，行小腸X線或斷層掃描排除機(jī)械性梗阻；對(duì)反復(fù)上腹痛或燒心者做食管pH值檢查以排除非典型胃食管反流?。℅ERD）；對(duì)懷疑消化系統(tǒng)以外疾病引起的消化不良患者，應(yīng)選擇相應(yīng)的檢查手段以明確病因診斷。
鑒別診斷？
消化不良患者需鑒別功能性與器質(zhì)性消化不良。老年人主要器質(zhì)性消化不良病因，包括消化性潰瘍、不典型胃食管反流病和腫瘤，少見(jiàn)疾病包括活動(dòng)性胃炎、十二指腸炎、膽道疾病、胰腺炎、吸收不良綜合征、糖尿病、甲狀腺疾病等。
（ 1 ） G E R D ： 薈萃分析結(jié)果表明， 約1 3 . 4 %以消化不良為主訴癥狀患者，最終診斷為GERD。病史收集時(shí)詢問(wèn)有無(wú)反酸、燒心癥狀有助于發(fā)現(xiàn)GERD，胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)糜爛性食管炎可確診GERD。
（2）消化性潰瘍：占消化不良的5%～10%，抑酸治療有效，但僅根據(jù)癥狀無(wú)法與FD鑒別，診斷需要依賴胃鏡和活檢。
（3）胃食管腫瘤：有多中心研究對(duì)3815例消化不良患者行胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)2 %患者為胃食管腫瘤。該研究還發(fā)現(xiàn)，年齡和有無(wú)報(bào)警癥狀（嘔血或黑便、貧血、無(wú)法解釋的體質(zhì)重下降、進(jìn)行性吞咽困難以及腹部腫塊等）并不能有效預(yù)測(cè)患者是否存在消化道腫瘤，提示胃鏡檢查對(duì)鑒別是否存在胃食管腫瘤十分重要。
（4）膽胰疾?。毫餍胁W(xué)研究表明，單純膽石癥僅導(dǎo)致膽絞痛癥狀，易與消化不良鑒別，因此消化不良患者不推薦常規(guī)行膽系檢查，僅當(dāng)消化不良療效不佳時(shí)需進(jìn)一步檢查。胰腺疾病發(fā)生率不高，但急慢性胰腺炎和早期胰腺癌易誤診為消化不良。超聲和斷層掃描檢查?？砂l(fā)現(xiàn)膽胰疾病。
（5）其他：老年人通常服用的多種藥物可導(dǎo)致消化不良癥狀，包括鐵劑、抗菌藥物、雌激素、左旋多巴、非甾體抗炎藥（NSAIDs）等，診斷時(shí)需仔細(xì)詢問(wèn)患者服藥史，停用藥物后癥狀多可消失。此外，許多消化道疾病可導(dǎo)致消化不良癥狀，上消化道內(nèi)鏡檢查及活檢可以診斷。吸收不良綜合征、糖尿病、甲狀腺疾病等少見(jiàn)疾病通過(guò)相應(yīng)生化檢查可以診斷。
診治策略：
目前尚無(wú)專門針對(duì)老年人FD治療的研究。用于FD治療的藥物包括促動(dòng)力藥、H2受體拮抗劑及質(zhì)子泵抑制劑（PPI）等。因FD癥狀間斷反復(fù)，可能要重復(fù)治療，療程應(yīng)越短越好，通常推薦使用促動(dòng)力藥或H2受體拮抗劑治療4周；如果癥狀反復(fù)、持續(xù)或惡化，則需要進(jìn)一步檢查。許多老人同時(shí)服用其他藥物，需注意藥物的相互作用。
一般治療 醫(yī)生要給予患者信心，建議患者少食多餐、低脂飲食，不提倡咖啡及辛辣飲食，戒除煙酒及NSAIDs類藥物。
藥物治療（1）促動(dòng)力劑：薈萃分析證實(shí)，促動(dòng)力藥物（多潘立酮、莫沙必利、伊托必利）對(duì)FD療效優(yōu)于安慰劑，推薦首選用于PDS患者。需要注意的是，多潘立酮有導(dǎo)致心臟猝死和嚴(yán)重心律失常的報(bào)道，因此建議60歲以上人群應(yīng)用多潘立酮時(shí)劑量不宜超過(guò)30 mg/d。（2）抑酸劑：隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照研究證實(shí)，H2受體拮抗劑和PPI對(duì)FD的療效優(yōu)于安慰劑，推薦首選用于EPS患者，療程4~6周，以后可按需服用。需要注意的是，由于奧美拉唑可能影響氯吡格雷的抗血小板活性，因此對(duì)需要服用氯吡格雷的老年FD患者，應(yīng)優(yōu)先選用泮托拉唑。（3）根除Hp：根除Hp對(duì)FD的作用還存在爭(zhēng)論。有研究表明，HP根除對(duì)FD遠(yuǎn)期癥狀控制有效，多數(shù)指南意見(jiàn)推薦FD患者應(yīng)根除Hp。需要注意的是，老年人藥物耐受性差，可能因藥物不良反應(yīng)導(dǎo)致中斷治療。國(guó)外研究表明，克拉霉素是導(dǎo)致不良反應(yīng)的主要因素，如將克拉霉素劑量減半可降低不良反應(yīng)的發(fā)生且不影響療效，目前尚缺乏中國(guó)人群的研究。（4）其他藥物治療：抗酸劑及胃黏膜保護(hù)劑，如氫氧化鋁、鋁碳酸鎂、鉍劑及替普瑞酮等可減輕消化不良癥狀，鋁碳酸鎂除具有抗酸作用外，還具有吸附膽汁的功能，伴有膽汁反流者優(yōu)先選用；但應(yīng)注意該類藥物可能誘發(fā)或加重便秘，老年便秘患者慎用。助消化藥物，如消化酶和微生態(tài)制劑可作為治療FD的輔助用藥，與促動(dòng)力藥聯(lián)合應(yīng)用效果更佳；但這些藥物療效尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。
精神心理治療 對(duì)常規(guī)治療后仍無(wú)效且伴有明顯精神心理障礙的患者，應(yīng)進(jìn)行行為、認(rèn)知療法和心理干預(yù)，在此基礎(chǔ)上，可選擇三環(huán)類抗抑郁藥，但不推薦使用5-羥色胺再攝取抑制劑。應(yīng)注意這些藥物的錐體外系反應(yīng)，不宜與甲氧氯普胺等合用。