妙手醫(yī)生精選
門(mén)診很多肝硬化的肝友們都有這過(guò)這么個(gè)選擇，脾大了，并且出現(xiàn)了白細(xì)胞和血小板都下降，吃升白細(xì)胞和血小板的藥物療效有限，有的醫(yī)生建議把脾臟切除，有的專家建議保守治療，到底切除和是保留？這是一個(gè)選擇，其實(shí)這也是學(xué)術(shù)界有一定爭(zhēng)議的問(wèn)題，李博士在這里給大家分享一下目前肝病學(xué)界的普遍觀點(diǎn)，希望能為您的選擇提供一定幫助，當(dāng)然具體到某一個(gè)肝硬化患者還要具體分析，要遵循您的專家意見(jiàn)。
在討論此問(wèn)題之前咱們先了解一下脾臟的功能，上期的李博士話肝膽已經(jīng)給大家簡(jiǎn)單介紹了脾臟的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，最重要的是白髓和紅髓，那么他們都有什么功能哪？脾臟是咱們?nèi)梭w最大的免疫器官，而白髓是發(fā)揮脾臟免疫功能最大的地方，主要是產(chǎn)生各種抗體（IgM），主要在機(jī)體發(fā)生感染、變態(tài)反應(yīng)及自身免疫性疾病時(shí)，產(chǎn)生抗循環(huán)中抗原的體液抗體，是我們抗御外界感染主要屏障之一。紅髓主要是處理衰老的紅細(xì)胞和血小板的場(chǎng)所，另外也是發(fā)揮造血功能的地方，雖然咱們成年人的造血已經(jīng)由骨髓完成，而脾臟基本喪失了造血機(jī)能，但是當(dāng)我們的骨髓發(fā)生病變時(shí)脾臟又回代償?shù)某霈F(xiàn)一定程度的造血能力。
肝硬化門(mén)脈高壓會(huì)產(chǎn)生脾大，脾功能亢進(jìn)，導(dǎo)致大量血細(xì)胞儲(chǔ)存在脾臟中，對(duì)我們身體肯定不利，處理嗎？如果處理又擔(dān)心脾臟功能的缺少。確實(shí)需要反復(fù)考慮權(quán)衡利弊。
首先我們要考慮血不需要處理脾大？
根據(jù)血細(xì)胞下降程度，脾功能亢進(jìn)導(dǎo)致的血細(xì)胞減少一般分為三種情況：（1）輕度下降，血小板在50*109/L；（2）中度度下降，血小板在30-50*109/L：（3）重度下降：血小板在小于30*109/L：一般對(duì)于輕度下降如沒(méi)有反復(fù)出血表現(xiàn)，可以選擇保守治療。而中重度對(duì)下降就應(yīng)該考慮處理脾臟了，而以中度下降時(shí)處理比較適宜，等到了重度下降，往往手術(shù)會(huì)風(fēng)險(xiǎn)加大。
其次要考慮采取哪種處理措施？
1、手術(shù)切除：開(kāi)腹脾臟切除的手術(shù)100多年前就開(kāi)展了，近年來(lái)越來(lái)越多等采用了腹腔鏡下脾臟切除，但都是將脾臟完全切除掉，雖然療效迅速但也發(fā)現(xiàn)有諸多的并發(fā)癥，主要包括以下：（1）免疫力下降后的感染發(fā)生，1952年首次報(bào)道脾切除后可以發(fā)生兇險(xiǎn)性感染；（2）門(mén)靜脈血栓的形成，這有時(shí)肝病專家更頭疼的一種并發(fā)癥，治療非常困難，而且容易反復(fù)加重食道胃底靜脈曲張的破裂出血；（3）個(gè)別報(bào)道有增加腫瘤發(fā)生的機(jī)會(huì)?？梢钥闯觯⑶谐g(shù)后導(dǎo)致脾臟功能的完全缺少，后期會(huì)出現(xiàn)難以挽回的并發(fā)癥。
隨著脾臟微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，目前選擇脾切除術(shù)來(lái)治療脾功能亢進(jìn)的越來(lái)越少，一般僅用于合并食道靜脈曲張破裂出血手術(shù)治療時(shí)同時(shí)切除脾臟，其次是巨脾微創(chuàng)治療效果欠佳者。
2、脾動(dòng)脈部分栓塞術(shù)：通過(guò)人工注入栓塞劑，使其發(fā)生缺血，壞死，使脾臟縮小，同時(shí)使血細(xì)胞破壞的能力減少，可以使血細(xì)胞在短時(shí)間內(nèi)迅速上升。部分性脾動(dòng)脈栓塞術(shù)可保留部分脾臟，維持脾臟的正常免疫功能，同時(shí)還可防止因脾切除后出現(xiàn)的多種并發(fā)癥。但是栓塞面積和栓塞程度很難控制，過(guò)度不良反應(yīng)明顯，過(guò)小容易復(fù)發(fā)，影響療效。
3、脾臟射頻消融術(shù)：包括經(jīng)皮穿刺脾臟消融術(shù)、經(jīng)腹腔鏡脾臟消融術(shù)、開(kāi)腹術(shù)中脾臟消融術(shù)。利用射頻電(450~500kHz)使電極產(chǎn)生熱量，從而使組織發(fā)生凝固性壞死，射頻消融的范圍一般主要有中心的凝固性壞死，周?chē)难ㄐ怨Ｋ绤^(qū)，熱能沉積導(dǎo)致血管、脾竇內(nèi)皮受損累及整個(gè)脾臟，從而使脾臟縮小，達(dá)到治療脾功能亢進(jìn)的目的。由于該方法臨床應(yīng)用時(shí)間較短，手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)還難以把握。
總之，脾大脾功能亢進(jìn)需要綜合評(píng)估，包括病人但年齡、肝硬化其他并發(fā)癥、肝功能狀態(tài)、其他臟器功能等、由專業(yè)肝病醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)要和病人進(jìn)行充分交流，詳細(xì)講述手術(shù)的必要性和療效等適宜。
最后，也是重要的（敲黑板），任何脾大都是和肝硬化密切相關(guān)的，肝硬化的減輕也能使得脾大脾功能亢進(jìn)有所改善，臨床中經(jīng)過(guò)積極抗病毒、保肝和抗肝纖維化治療后脾臟縮小，白細(xì)胞血小板逐漸上升，從而免去手術(shù)之苦，這樣的例子在
